건보공단, 허위 직장가입자 지도점검 강화…AI 탐지모델 90.9% 적발

국민건강보험공단이 고액의 지역보험료를 회피할 목적으로 직장가입 자격을 허위 신고한 사업장에 대한 지도점검과 제재를 대폭 강화한다고 밝혔다. 최근 3년간(2023~2025년) 적발된 직장가입 자격 허위 취득자는 총 9,202명으로 연평균 3,000명을 웃돌며, 공단은 약 666억 원의 지역보험료를 소급 부과했다. 공단이 자체 개발한 인공지능(AI) 기반 '허위 직장가입자 탐지 모델' 시범운영 결과 AI가 선정한 대상의 90.9%가 실제 허위 취득자로 확인됐다. 지난 4월 국회 본회의를 통과한 국민건강보험법 개정안에 따라 허위 취득 신고자 포상금이 신설되고 사업주 가산금 기준이 10%에서 40%로 상향된다.국민건강보험공단(이사장 정기석)은 건강보험의 공정성과 재정 건전성을 지키기 위해 고액의 지역보험료를 회피할 목적으로 직장가입 자격을 허위로 신고한 사업장에 대한 지도점검과 제재를 대폭 강화한다고 밝혔다.국민건강보험공단 www.nhis.or.kr허위 직장가입은 왜 문제가 되나?직장가입자와 지역가입자는 건강보험료 산정 방식이 다르다. 고소득·고자산 지역가입자가 보험료 부담을 줄이기 위해 가족·지인 회사를 이용하거나 서류상 근로자로 등록되는 등 직장가입 자격을 허위로 신고하는 사례가 늘어나고 있다.최근 3년간 허위 직장가입자 적발 현황은 다음과 같다.구분내용적발 기간2023~2025년적발 인원총 9,202명연평균 적발약 3,000명 초과소급 부과 지역보험료약 666억 원공단은 허위 취득 수법이 가족·지인 회사 이용, 서류상 근로자 신고 등으로 점차 지능화되고 있어, 현재 적발된 건수는 일부에 불과한 것으로 보고 있다.AI 기반 탐지모델은 어떻게 작동하나?공단은 그동안 축적된 데이터와 자체 개발한 인공지능(AI) 기반 '허위 직장가입자 탐지 모델'을 활용해 점검 대상을 정밀하게 선별하고 있다.탐지 모델의 핵심 특징은 다음과 같다.분석 데이터: 사업장 근로자 구성, 임금수준, 신고 패턴 등 다양한 데이터 종합 분석선별 방식: 허위 의심 대상자 정밀 선별시범운영 결과: AI가 선정한 대상 중 90.9%가 실제 허위 취득자로 확인기대 효과: 제한된 인력으로도 집중 조사 가능, 조사 효율 제고10건 중 9건이 실제 허위 취득자로 확인되는 정확도다. 점검 인력의 효율성을 극대화하면서도 허위 신고자 적발 능력을 강화할 수 있는 시스템이다.국민건강보험법 개정안의 주요 내용은?지난 4월 국회 본회의를 통과한 국민건강보험법 개정안에 따라 허위 취득에 대한 제재도 한층 강화된다. 관련 조항은 제104조(포상금 등의 지급)와 제78조2(가산금)다.변경 사항내용허위 취득 신고자 포상금신설허위 취득 사업주 가산금10% → 40% 상향신고 포상금 신설은 허위 직장가입의 외부 발견 가능성을 높이는 조치다. 사업주 가산금 4배 상향은 허위 신고에 가담하거나 묵인한 사업주에게 강한 경제적 제재를 가하는 효과를 노린다.정정·전환 절차는 어떻게 안내되나?공단은 허위로 직장가입 자격을 취득한 가입자가 스스로 자격을 정정하고 정상적인 가입자로 전환할 수 있도록 관련 절차를 지속 안내한다. 또 현장 지도점검과 모니터링을 통해 계도와 지원을 병행할 예정이다.즉, 단순한 적발과 제재에 그치지 않고 자진 정정 기회도 함께 제공하는 이원화 전략이다. 자진 정정 시 가산금 등 추가 부담을 줄일 수 있는 만큼, 허위 신고 사실을 알게 된 가입자는 공단의 안내에 따라 조속한 정정이 권고된다.건보공단의 운영 방향은?정기석 국민건강보험공단 이사장은 "건강보험 재정은 국민이 함께 지켜야 할 소중한 사회적 자산"이라며 "보험료 부담의 형평성을 훼손하고 재정 누수를 초래하는 허위 직장가입 행위에 대해서는 인공지능(AI) 기반 분석과 끝까지 추적하는 현장 점검을 통해 반드시 바로잡겠다"라고 밝혔다.공단은 AI 탐지모델 본격 도입, 신고 포상제 시행, 사업주 가산금 상향, 현장 지도점검 강화 등을 통해 허위 취득을 신속히 적발하고 재발 방지에도 나설 계획이다.메디컬포커스 편집부 flowood.kr@gmail.com