‘조혈모세포 급여 고시’, 청구방법 숙지

심평원, 고시 시행전 혼란생기지 않도록 질의응답 공개 건강보험심사평가원(원장 손명세)은 지난 25일 ‘비승인 조혈모세포이식 환자의 요양급여비용 산정 방법 관련 질의응답’ 을 통해 선별급여 적용시점, 입원료 산정방법, 의약품관리료 본인부담률 적용 등에 대한 내용을 안내했다. 이 고시는 보건복지부(장관 문형표)에서 ‘4대 중증질환 보장성 강화 계획’ 에 따라, 백혈병 등으로 조혈모세포이식이 필요하지만 치료 성공율이 낮아 건강보험이 적용되지 않았던 환자(이식 전 1주 ~ 이식 후 2주 진료비를 환자가 전액부담)에 대해서도 진료의사가 조혈모세포이식이 필요하다고 판단한 경우, 12월 1일부터 건강보험에서 진료비의 50%를 지원한다는 내용이다. 질의응답내용을 살펴보면, 먼저 선별급여 적용시점에 대한 내용으로 2014년 12월 1일의 최초 진료분부터 선별급여(환자 본인부담률 50%)를 적용하도록 한다. 즉, 비승인이식환자에게 이식 관련 행해진 요양급여 비용(이식술료, 시술 전·후 처치, 이식 관련 입원료 등)은 선별급여 적용(본인부담률 50%)하겠다는 것이다. 예를들어, 12월 1일에 이식을 시행한 경우 고시 시행일 전에 이뤄진 이식 전(1주간) 진료비용은 전액본인부담하고 이식일을 포함해서 이후(2주간) 진료분은 선별급여를 적용한다. 입원료 산정방법에 대한 질의로 ‘비승인 조혈모세포 이식 환자의 이식과 직접 관련된 진료기간과 그 외 진료기관의 입원료 산정방법’ 에 대한 응답은 진료내용을 연계하여 입원료 체감제는 적용하겠다고 밝혔다. 그리고 해당 입원환자의 약품관리료 본인부담률 적용에 관해서는 퇴원일을 기준으로 일괄 산정하고 이 경우 환자 본인부담률은 퇴원시점의 본인부담률에 따라 산정하도록 명시했다. 또한, 이식과 직접 관련(이식 전 1주 ~ 이식 후 2주)된 진료기간 이외의 기간에 조혈모세포를 채집한 경우의 진료비 산정방법은 이전이나 이후의 진료 모두 급여대상에 해당된다. 마지막으로 ‘이식 환자의 공여자(입원 혹은 외래) 진료비용 산정방법’은 이식과 직접 관련된 진료기간(3주 기간) 중 발생한 공여자 진료비에 대해서 수혜자 본인부담율을 적용하되 공여자를 진료한 기관의 종별가산율도 함께 적용된다고 밝혔다.