상세하게 기록하지 않은 진료 기록부, 의료법 위반

의료인(의사)은 의료법 제22조에 의하면 “진료기록부를 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 하며 진료 기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 된다”고 되어 있다. 대법원 판례 2007다80657을 보면 “ 수술 후 진정상태를 유지하고 있던 환자에게 뇌로 공급되는 산소의 전반적인 감소로 인한 저산소성 뇌손상이 발생하였으나 의무 기록에는 이에 관한 아무런 기재가 없는 경우, 의사 측에서 다른 원인에 의하여 그러한 결과가 발생할 수 있음을 입증하지 못하는 이상, 진료 기록의 기재 여하에 불구하고 환자에게 뇌로 공급되는 산소의 전반적인 감소를 시사하는 임상상태가 현실적으로 있었다고 추정할 수 있고, 나아가 임상경과의 관찰을 소홀히 하여 그 임상상태를 제대로 발견하지 못하였다거나 그 임상상태를 발견하였음에도 그 내용을 의무기록에 제대로 기재하지 아니함으로 말미암아 적절한 치료가 이루어지지 못한 것으로 추정할 수 있다고 한 사례가 있듯이 의사의 진료 기록부 작성의 중요성을 시사하고 있다. 이에 본지에서는 2013년 10월 4일 의료법 시행규칙 개정령 공포를 재조명 하여 보았다. 참고) 진료 기록부 등의 기재사항 가. 진료를 받은 사람의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항 나. 주된 증상. 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력(病歷)ㆍ가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있다. 다. 진단결과 또는 진단명 라. 진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상ㆍ상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다) 마. 치료 내용(주사ㆍ투약ㆍ처치 등) 바. 진료 일시(日時)