복지부, 건강보험 기획조사 사전예고…8월부터 3개월간

보건복지부가 건강보험 거짓 청구를 집중 적발하기 위해 2026년 건강보험 기획조사를 8월부터 10월까지 3개월간 실시한다. 조사 대상은 입원일수 부풀리기, 실시하지 않은 행위 청구 등 '거짓청구 다빈도 유형'에 해당하는 요양기관이다. 복지부에 따르면 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억원에 달한다.보건복지부(장관 정은경)는 이번 기획조사 항목을 사전에 안내해 조사의 예측 가능성과 수용성을 높이겠다고 밝혔다. 기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 실시하는 현지조사 유형으로, 코로나19 등의 영향으로 지난 2년간(2024~2025년) 중단됐다가 올해 재개된다.보건복지부 www.mohw.go.kr어떤 유형이 조사 대상인가?이번 기획조사는 거짓청구 개연성과 적발금액이 높은 유형을 중심으로 진행된다. 복지부가 제시한 거짓청구 다빈도 유형은 다음 다섯 가지다.입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료·치료재료비용·약제비 청구의료행위 건수를 부풀려 청구무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구조사 대상은 부당청구감지시스템 분석을 통해 추출한 병·의원 등 요양기관이며, 사무장병원으로 의심되는 기관도 포함된다.대상은 어떻게 선정하나?조사항목은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 분석했다. 이 시스템은 부당청구 사례별 판단 기준 198개 항목을 개발해 요양기관별 위험 점수를 산정하고, 부당청구 개연성이 높은 기관을 현지조사 대상으로 선정하는 빅데이터 기반 예측 시스템이다. 복지부는 조사의 공정성과 객관성·수용성을 높이기 위해 법조계와 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 '현지조사 선정심의위원회' 심의(2026년 6월 26일)를 거쳐 조사항목을 선정했다고 설명했다. 조사 대상 선정은 개연성 분석에 따른 것으로, 거짓청구 사실이 확정된 것은 아니다.적발되면 어떤 처분을 받나?적발된 요양기관에는 부당금액 환수와 함께 국민건강보험법 등 관련 법령에 따른 제재가 부과된다.제재 유형내용업무정지최대 1년과징금부당금액의 최대 5배명단공표거짓청구 기관 명단 공표자격정지의료인 자격정지복지부는 아울러 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 사전예방활동을 강화하고, AI·빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링 체계를 구축한다. 제보가 있는 경우 적발·환수액 규모에 따라 최대 30억원의 신고포상금도 지급할 계획이다. 기획조사 항목은 관련 의약단체에 알리고 복지부·심평원·건보공단 누리집에도 게시된다.권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 "지난 2년간 중단했던 기획조사의 재개를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하고자 한다"며 "선정심의위원회를 통해 선정된 기획조사 항목을 사전에 예고함으로써 조사의 예측 가능성과 수용성을 높이는 한편, 올바른 건강보험 청구문화가 조성되기를 기대한다"고 밝혔다.메디컬포커스 편집부 flowood.kr@gmail.com