복지부, 건강보험 거짓·부당청구 현지조사 강화…과징금 5배·포상금 30억

보건복지부(장관 정은경)가 국민건강보험 재정 보호와 올바른 청구 문화 정착을 위해 요양급여비용 거짓·부당청구에 대한 현지조사 및 처분을 강화하고, 자율시정제와 신고포상금제 확대 등 제도개선을 추진한다고 밝혔다. 현재 연 평균 540개소(월 45개소)를 대상으로 실시하는 정기조사를 차질 없이 시행하는 한편, 하반기에는 조사 인력을 확대해 거짓·부당청구에 대한 집중 기획조사를 실시한다. 거짓청구는 적발된 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정을 약화시키는 주요 원인이다.현지조사 강화와 처분 내용은?복지부에 따르면 국민건강보험법 제97조에 따라 실시하는 현지조사를 강화하고, 적발 시 실효적 징벌을 부과한다.구분내용정기조사연 평균 540개소, 월 45개소 실시기획조사하반기 조사 인력 확대, 거짓청구 가능성·적발 금액 높은 유형 중점 분석부당이득 환수적발 금액 전액 환수업무정지최대 1년간 부과과징금부당금액의 최대 5배 부과 (예: 부당 20억 원 시 과징금 최대 100억, 총 120억 징수)고발 조치거짓청구 확인 기관 법령에 따른 고발공표거짓청구 1,500만 원 이상 또는 비율 20% 이상 시 위법사항 공개거짓청구의 주요 적발 사례는 입원·내원일수 부풀려 청구, 비급여 진료 후 진료비 이중청구, 실제 실시하지 않은 요양급여행위·치료재료·약제비 청구 등이다. 현지조사를 거부한 기관에 대해서는 업무정지 1년 외에도 모니터링 강화와 재조사를 실시한다.심평원에는 AI 기반 부당청구감지시스템 구축도 추진돼, 부당청구 감지의 정확성이 높아질 전망이다.자율시정과 사전예방 활동은?복지부는 조사 강화와 함께 요양기관이 스스로 부당청구를 개선할 수 있는 자율점검·사전예방활동도 병행한다.자율시정: 단순 실수로 잘못 청구한 경우, 자율점검을 통해 부당이득금 환수하되 행정처분 면제. 점검 후 5년간 모니터링으로 재발 방지사전예방활동: 진료 단계부터 올바른 청구 교육·홍보. 2025년부터 실시해 대상기관 36.6% 청구 행태 개선 성과. 올해 방사선 일반영상 진단료·비침습적 지혈용 치료재료 대상 진행신고포상금 확대: 2025년 12월 개선, 신고인 유형 무관 최고 30억 원으로 상향 (기존: 일반인 500만 원, 내부종사자 20억 원)모범기관 인센티브: 건전한 청구문화 기여 요양기관에 심사 단계 인센티브 제공 방안 추진보건복지부 www.mohw.go.kr제도개선의 기대 효과와 향후 계획은?권병기 건강보험정책국장은 "국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적 조사와 처분을 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획"이라고 밝혔다. 이어 "요양기관 스스로 개선할 수 있는 기회도 부여하고 건전한 청구문화에 기여한 모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극 추진하겠다"라고 밝혔다.이번 제도개선은 조사·처분 강화(채찍)와 자율시정·인센티브(당근)를 동시에 추진하는 균형 잡힌 접근이 특징이다. AI 기반 감지시스템 구축으로 부당청구의 사전 탐지 역량이 강화되면, 현지조사의 정확성과 효율성이 높아져 건강보험 재정 보호에 크게 기여할 것으로 기대된다.메디컬포커스 편집부 flowood.kr@gmail.com