병협, “심평원 재심사·환수조치, 문제있다”

개별 진료형태 미반영... 기계적 전산심사 재 환수가 불신초래 대한병원협회(이하 병협)는 지난 19일 건강보험심사평가원(이하 심평원)가 최근 예고한 이미 심사와 지급이 완료된 요양급여청구에 대한 재심사 및 환수조치에 대해 여러가지 문제점을 지적했다. 심평원은 전산심사 프로그램 개발 이전의 청구내역에 대한 심사 및 조정이 누락된 일부항목에 보완된 급여기준을 적용, 올해 말까지 조정을 통한 환수조치 실시를 예고했다. 이에 병협은 심사와 지급이 완료된 요양급여청구 내역에 불합리한 사후관리 프로세스를 적용하는 것이라며 보건복지부(이하 복지부)와 심평원에 문제의 심각성을 강력하게 제기했다. 병협은 요양기관에서 청구되어 개별심사가 이뤄지고, 결정통보된 건에 대하여 일률적인 전산심사를 통하여 재심사하여 정산(환수)하는 것은 개별 심사시 특정내역 기재를 통해 사안별 특성에 맞추어 결정된 사항을 번복하고, 요양기관이 다시 이의신청하면 또다시 번복해 추가 지급하는 일관성 없는 심사체계라고 지적했다. 특히, 헌법 등 법률에서는 일사부재리의 원칙을 규정하여 판결이 확정된 사안에 대해서는 재심리를 금지하여 법적안정을 유지토록 하고 있다. 병협의 한 관계자는 “심평원은 심사결정사항의 일부가 보완되는 효과를 이유로 재심사를 진행하는 것은 심사결정의 안정성을 저해, 심평원과 요양기관간의 심각한 신뢰문제를 발생시킬 것” 이라고 경고했다. 또한 병협은 “이와 같은 재심사에 따른 문제점을 해결하기 위해서는 심평원이 심사기관으로서의 전문성과 권위를 인정받고, 원활한 심사결정을 위해 그간 발생한 ‘재심사 및 조정’을 방지할 수 있는 내부적 심사체계 개선이 우선시돼야 한다” 고 주장했다. 그리고 “외부적인 법적 장치를 마련해 재심사에 대한 근거를 마련할 것과 1차 심사결정통보건 중 요양기관의 이의신청 반려건에 대해서도 적정심사여부를 재검토해, 필요에 따라 급여기준과 심사지침 등의 제도개선에 활용할 것” 을 요구했다. 최근 급여기준이 수 없이 제·개정되는 상황에서 이를 충분히 인지하지 못하는 요양기관이 적절하게 심사청구를 하지 못하는 경우도 증가하고 있다. 병협은 “이같은 제도적 환경속에서 요양기관의 적법 청구여부 뿐만 아니라 착오청구가 발견되는 사례에 대해서도 올바른 청구를 유도할 수 있는 장치를 마련하는 등 상호 협력과 상생을 위한 노력을 해줄 것” 을 정부와 심평원에 요청했다.