금감원, 체외충격파 치료 분쟁조정기준 마련…7월 시행

금융감독원이 체외충격파 치료를 둘러싼 실손보험금 분쟁을 일관되게 처리하기 위한 분쟁조정기준을 마련하고 7월 1일부터 시행한다. 어깨·팔꿈치 등 적응증 7개 부위 질환에 연간 12회(부위당 6회) 이내로 시행하는 등 가이드라인을 충족하면 원칙적으로 치료 필요성을 인정한다. 이는 7월 1일 도수치료 관리급여 시행에 따른 '풍선효과'를 막기 위한 조치다.금융감독원은 금융소비자 보호와 실손보험금 누수 방지를 위해 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련했다고 밝혔다. 이 기준은 24일 분쟁조정소위원회 심의를 마쳤으며, 유사한 금융분쟁을 일관되게 처리하기 위한 내부 처리기준이다.금융감독원 www.fss.or.kr분쟁조정기준은 왜 마련됐나?체외충격파 치료는 도수치료와 함께 근골격계 질환 치료에 널리 쓰이는 대표적인 비급여 항목이다. 7월 1일 도수치료 관리급여 지정이 시행되면 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파 치료를 적극 권유하는 '풍선효과'로 과잉 이용과 비급여 쏠림이 재발할 수 있다는 우려가 제기됐다. 이에 대한의사협회가 전문의학회 논의를 거쳐 체외충격파 치료 가이드라인을 마련했고, 보건복지부는 17일 '비급여관리정책협의체'를 열어 이를 논의·발표했다. 금융감독원은 이 가이드라인을 토대로 분쟁조정기준을 마련했다.어떤 기준으로 치료 필요성을 판단하나?체외충격파 치료 가이드라인의 주요 기준을 모두 충족하고 보험사기 정황이 없으면 원칙적으로 치료 필요성을 인정한다. 핵심 기준은 적응증, 치료횟수, 금기증 세 가지다. 먼저 치료 대상은 다음 7개 부위의 질환에 시행한 경우로 한정된다.부위주요 질환어깨관절석회성 건염·회전근개 건변증팔꿈치관절외측상과염·내측상과염고관절대전자 통증 증후군슬관절슬개건염발목관절아킬레스건염족부족저근막염척추부경추·요추부 근막통증증후군치료횟수는 연간 12회(부위당 6회, 주 1회) 이내여야 하며, 좌·우 양측이나 질환명과 관계없이 부위별로 각 6회로 한정된다. 동일 회차에 여러 부위를 치료해도 1개 부위 의료비만 보상하며, 연간 기준은 가이드라인 시행일인 7월 1일 이후 첫 치료일부터 계산한다. 또 출혈 위험이 높은 경우, 종양·감염·임신, 급성 골절·파열, 18세 미만 성장판 근처 등 금기증에 해당하지 않아야 한다. 다만 중증 등으로 여러 부위에 복합 질환이 발생한 특수한 사정이 있으면 연간 12회를 초과하더라도 치료 필요성을 추가로 검토할 수 있다.언제부터 적용되나?금융감독원은 보건당국의 가이드라인 시행 시기에 맞춰 7월 1일부터 분쟁조정기준을 체외충격파 분쟁 실무에 반영한다. 기준의 주요 내용은 소비자와 보험회사, 의료기관이 쉽게 확인할 수 있도록 금융감독원 홈페이지 '분쟁조정정보' 메뉴에 게시할 예정이다. 보험회사도 실손보험 가입자에게 알림톡 등으로 관련 내용을 개별 안내해, 소비자가 충분한 정보를 가진 상태에서 치료를 결정할 수 있도록 지원한다.메디컬포커스 편집부 flowood.kr@gmail.com